Atuação Fonoaudiológica na Síndrome de Down

Fonoaudióloga Camila P. Quintas Bastos - CRFa 15202

Antes de qualquer consideração a respeito da Síndrome de Down, devemos destacar o quanto é importante à intervenção precoce dos profissionais de saúde às crianças portadoras da Síndrome de Down (SD).

 Nos mais diversos estudos, no que se refere ao desenvolvimento intelectual, tem se considerado a deficiência mental como uma das características mais comuns da SD, trazendo como consequência um atraso em todas as áreas do desenvolvimento.

A disfunção auditiva observada nestes pacientes nos mostra prejuízos nas áreas de memória sequencial auditiva e visual, bem como da linguagem e da fala, em particular.

Nos primeiros anos de vida, há um declínio no QI, quando seria o ponto máximo deste acontecimento, tornando-se mais tarde menos evidentes. Este declínio já pode ser observado a partir dos seis meses de idade, quando as demandas cognitivas tornam-se mais complexas. Isto explica a necessidade dos atendimentos e tratamentos precoces.

Com bastante frequência podemos observar perda auditiva nos indivíduos com SD, além dos problemas linguísticos e fonológicos. A melhora na função cognitiva pode ser obtida através de procedimentos cirúrgicos ou pelo uso de aparelhos de amplificação, que podem melhorar de forma muito significativa à atenção auditiva e o desenvolvimento da fala e da linguagem como um todo.

O trabalho do Fonoaudiólogo com o paciente com SD é muito vasto e necessário para um desenvolvimento global mais qualitativo. Isto inclui a estimulação precoce a partir dos primeiros meses de vida; a estimulação do desenvolvimento da linguagem e fala; do desenvolvimento cognitivo para melhor aprendizagem futura; do desenvolvimento psicomotor; estimulação da motricidade orofacial devido aos desvios observados. As dimensões de mandíbula, maxila e palato são menores, tendo, porém, a altura do palato normal (comprimento e largura menores). Podemos observar protrusão da língua, fenda palatina, boca entreaberta e uma impressão de que a língua parece ser maior do que o normal, em alguns casos chegando à macroglossia. Isto representa grande dificuldade adicional às funções respiratória, de mastigação, deglutição e também na fala (articulação).

Outra parte importante do trabalho da Fonoaudiologia se faz com relação à apneia do sono, condição especialmente comum na SD, que ocorre devido tanto a fatores obstrutivos quanto centrais. O que favorece: a hipotonia dos músculos da faringe, a hipotonia da língua, o tamanho reduzido das estruturas da cavidade oral e da faringe combinados com as infecções repetidas das vias aéreas que levam à hipertrofia das amígdalas e adenoides. O palato é estreito e observa-se micrognatia e hipoplasia da região média da face. A eficácia do trabalho Fonoaudiológico se dá com o fortalecimento das musculaturas e consequente abertura da passagem do ar na região faríngea.

O Fonoaudiólogo atenderá a criança com SD e também a sua família e para os demais profissionais que lidam com o paciente, os princípios do tratamento devem estar bem claros. Todos devem estar cientes, desde muito cedo, que a criança com SD deseja se comunicar e que apesar de suas dificuldades, certamente irá conseguir.

As possibilidades para o tratamento são inúmeras, deixando bem claro que o plano de tratamento deverá ser embasado numa boa avaliação e no estabelecimento de objetivos, tudo com um objetivo maior: a facilitação da integração social.

Autismo e Fonoaudiologia

Fonoaudióloga Karen Montebelo Helena Cianciarullo - CRFa. 10993

O Autismo ou Transtorno do Espectro Autista é uma disfunção global do desenvolvimento. É definido por alterações presentes antes dos três anos de idade que afetam três importantes áreas: a comunicação (Fala e linguagem ausentes ou alteradas), a socialização (estabelecer relacionamentos) e o comportamento (padrões restritos de comportamento, estereotipias).

Afeta, em média, uma em cada 88 crianças nascidas nos Estados Unidos, não tendo estatísticas registradas no Brasil.

Existem muitos graus de autismo, mas quanto mais cedo a criança for identificada e começar o tratamento, melhor será seu desenvolvimento.

Segundo a ASA ( Autism Society of America), indivíduos com autismo usualmente exibem pelo menos metade das características listadas a seguir:

1.   Dificuldade de relacionamento com outras pessoas

2.   Riso inapropriado

3.   Pouco ou nenhum contato visual - não olha nos olhos

4.   Aparente insensibilidade à dor - não responde adequadamente a uma situação de dor

5.   Preferência pela solidão; modos arredios - busca o isolamento e não procura outras crianças

6.   Rotação de objetos - brinca de forma inadequada ou bizarra com os mais variados objetos

7.   Inapropriada fixação em objetos

8.   Perceptível hiperatividade ou extrema inatividade - muitos têm problemas de sono ou excesso de passividade

9.   Ausência de resposta aos métodos normais de ensino - muitos precisam de material adaptado

10. Insistência em repetição, resistência à mudança de rotina

11. Não tem real medo do perigo (consciência de situações que envolvam perigo)

12. Procedimento com poses bizarras (fixar objeto ficando de cócoras; colocar-se de pé numa perna só; impedir a passagem por uma porta, somente liberando-a após tocar de uma determinada maneira os alisares)

13. Ecolalia (repete palavras ou frases em lugar da linguagem normal)

14. Recusa colo ou afagos - bebês preferem ficar no chão que no colo

15. Age como se estivesse surdo - não responde pelo nome

16. Dificuldade em expressar necessidades - sem ou limitada linguagem oral e/ou corporal (gestos)

17. Acessos de raiva - demonstra extrema aflição sem razão aparente

18. Irregular habilidade motora - pode não querer chutar uma bola, mas pode arrumar blocos

19. Desorganização sensorial - hipo ou hipersensibilidade, por exemplo, auditiva

20. Não faz referência social - entra num lugar desconhecido sem antes olhar para o adulto (pai/mãe) para fazer referência antes e saber se é seguro

A terapêutica pressupõe uma equipe multi e interdisciplinar – tratamento médico (pediatria e psiquiatria) e tratamento não-médico (psicologia, fonoaudiologia, pedagogia e terapia ocupacional), profissionalizante e inclusão social, uma vez que a intervenção apropriada resulta em considerável melhora no prognóstico.

Dentre os profissionais citados acima, o fonoaudiólogo é o profissional habilitado para intervir nos distúrbios da linguagem e sua atuação precoce é fundamental.

A habilidade de linguagem se desenvolve em diferentes níveis de forma ordenada e contínua: o nível fonológico (fonemas, sons da fala formando palavras), sintático (formação de sentenças), lexical (vocabulário), semântico (significado) e pragmático (uso funcional da comunicação). Na intervenção, serão trabalhadas as habilidades necessárias, ou seja, os aspectos onde foram apresentadas dificuldades durante a avaliação.

Os problemas de comunicação das crianças autistas podem variar de intensidade. Algumas podem não falar, enquanto outras apresentam um bom vocabulário e podem falar sobre diversos assuntos de seu interesse, mas a maioria apresenta a alteração da linguagem como aspecto característico, principalmente no que se refere ao aspecto pragmático, ou seja, saber o que, como e quando falar, de forma contextualizada.

Muitas que falam podem apresentar dificuldade em iniciar a comunicação, dizer coisas sem contexto ou informação, repetir o que ouviram (ecolalia) ou discursos que memorizaram em algum momento, problemas de entonação (falar cantando ou usando uma voz mecânica como se fossem robôs), inversão pronominal (uso de “ele”, em vez de “eu”), dificuldades para a compreensão de ambiguidades e metáforas (muito comuns em piadas) entre outros.

O objetivo da terapia fonoaudiológica é fazer com que a criança utilize a comunicação funcional, ou seja, se faça entendida, seja por meio da fala ou, quando a linguagem oral não é possível, momentânea ou permanentemente, deve-se pensar junto à família a necessidade do uso de um sistema de comunicação suplementar e alternativa que, em muitos casos, promove o desenvolvimento da fala. Vale ressaltar que a primeira "língua" da maioria dos autistas é a visual.

             Um sistema muito utilizado como auxiliar no desenvolvimento da linguagem com autistas é o PECS (Picture Exchange Communication System - Sistema de Comunicação por Troca de Figuras), que permite à criança com pouca ou nenhuma habilidade verbal comunicar-se usando figuras (ensina o autista a trocar uma foto ou símbolo por algo que deseja), possibilitando expressarem seus anseios e desejos.

A vantagem do PECS é a sua simplicidade e racionalidade em proporcionar uma resposta primária por parte do autista, ou seja, ele escolhe a foto (visual) do PECS que demonstra o que quer estabelecendo e iniciando a interação e o processo de comunicação com os outros.

Muito importante lembrar que a chave do sucesso de qualquer tratamento realizado com a criança autista depende não só do empenho e qualificação dos profissionais que se dedicam ao seu atendimento, como também dos estímulos feitos pelos cuidadores no ambiente familiar. Juntos, pais e terapeutas unem esforços visando um melhor desenvolvimento global da criança.

A Atuação Fonoaudiológica em portadores de Paralisia Cerebral nos sintomas de fala e linguagem oral

Fonoaudióloga Fábia Regina Evangelista - CRFa. 16923

A paralisia cerebral é uma doença do sistema nervoso central, caracterizada por transtornos motores não progressivos que comprometem a coordenação e o tônus muscular.

A origem ocorre desde a concepção até a primeira infância, nos primeiros cinco anos de vida. As causas pré-natais decorrem de lesão no encéfalo antes do nascimento por agentes metabólicos (diabete materna), infecciosos (rubéola materna) ou mecânicos (irradiação), hereditariedade e anormalidade cromossômica. As peri-natais são devido a anóxia, asfixia, traumas e complicações no parto. No período pós-natal, são decorrentes principalmente de doenças infecciosas (meningites, encefalites), distúrbios vasculares, traumas e tumores cerebrais que podem lesar o encéfalo da criança em desenvolvimento.

Nos casos de paralisia cerebral, o fonoaudiólogo desempenha um papel fundamental, atuando para a obtenção de melhor controle dos órgãos fonoarticulatórios, na correção dos distúrbios da fala e no atraso da aquisição da linguagem oral. As alterações fonoaudiológicas encontradas nos portadores de paralisia cerebral apresentam graus variáveis de acordo com o acometimento encefálico.

No que se refere ao sintoma de fala, o objetivo da fonoterapia é desenvolver o sistema fonético-fonológico do paciente através de exercícios voltados para sensibilização dos pontos de articulação.

O trabalho específico com articulação inicia-se por um som (vogais, consoantes ou onomatopeias – ruídos de trens, animais, entre outros). Gradativamente vai passando para a fonação da sílaba, palavra e finalmente frase, isto é, os movimentos articulatórios devem ser inicialmente isolados e depois coordenados. O terapeuta emite o fonema e utiliza figuras e brinquedos para que a criança tenha modelos acústicos e visuais.

Em relação à linguagem oral, o processo terapêutico tem como objetivo intervir por meio de situações propícias ao desenvolvimento do processo de aquisição da linguagem oral. Os atendimentos favorecem diálogos entre terapeuta e paciente que ocorrem durante vivência de situações lúdicas, tais como jogos, cantigas, brincadeiras de faz-de-conta, como recursos para desenvolver habilidades de comunicação.

Nos casos em que os prejuízos causados pela paralisia cerebral não permitem comunicação oral, há a possibilidade de recorrer-se a métodos de Comunicação Suplementar Alternativa.

Nestes casos de ausência da oralização, o trabalho fonoaudiológico visará a criação de pranchas, nas quais o portador de paralisia cerebral estabelecerá comunicação ao ‘apontar’ para sinais gráficos e/ou alfabeto, desenhos, fotos ou palavra escrita. Os símbolos escolhidos para a montagem desta prancha decorrem de assuntos recorrentes das terapias, da família ou da escola. Há também a possibilidade de auxiliar o paciente a fazer uso dos símbolos dinâmicos - sucessões sonoras, choro, expressões faciais, mudanças de tônus corporal e silêncio.

É importante que se incorpore ao trabalho fonoaudiológico outras possibilidades de fala do sujeito que apenas aquela composta pela materialidade sonora. Esses pacientes apesar de não apresentar oralização, podem se comunicar por diferentes modalidades de linguagem. Qualquer manifestação de linguagem da criança deve ser bem vinda e respeitada.

A partir do momento que se compreende e respeita os interesses, desejos e sentimentos do paciente, estamos aptos para atuar com ele valorizando todos os resultados. Devido às dificuldades motora e posturais, as instalações e atividades devem adequar-se às limitações do paciente.

Torna-se evidente que é indispensável a atuação do profissional fonoaudiólogo desde muito cedo na vida dos sujeitos acometidos pela paralisia cerebral. Para um melhor desenvolvimento do portador de paralisia cerebral é necessário o trabalho fonoaudiológico em conjunto da família, paciente, médicos (pediatra, neurologista, oftalmologista, ortopedista), fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, ortodontista, psicólogo, psicopedagogo e assistente social. 

Matéria publicada na Revista Guia Daqui Lapa - Janeiro de 2012 - ano 15 - n° 172 - páginas 10 e 11

Matéria publicada na Revista Tem Dicas - Agosto de 2012 - ano 6 - 63ª edição - página 52